Какво показва разследването на взрива в Хитрино

Съгласно Директива 2004/49/ЕО на Европейския парламент и на Съвета относно безопасността на железопътния транспорт в Общността, въведена в България с няколко нормативни акта, е задължително разследването на тежки железопътни произшествия.

Разследването се извършва от Специализирано звено за разследване на произшествия и инциденти“ (СЗРПИЖТ) в Министерството на транспорта, информационните технологии и съобщенията“, а докладът е общодостъпен.

Решихме да публикуваме част от този доклад, защото той е добър пример за това как да провеждане разследване на трудови злополуки, за да бъде разследването по-ефективно и да ни помогне да предприемем подходящи коригиращи действия с цел неповтарянето им.

На първо място трябва да отбележим, че както и при разследване на трудова злополука, основната цел не е да посочим някого като виновен, а да се установят обстоятелствата и причините, довели до инцидента, т.е. основната цел е подобряване на безопасността и предотвратяването на други подобни инциденти.

История на инцидента

Взрив на гара Хитрино
Разрушена и унищожена е сградна и железопътна инфраструктура в района на Пост № 2 на гара Хитрино.

На 10.12.2016 г. от гара Дружба за гара Русе-север е заминал товарен влак в състав два електрически локомотива теглещи влака и 26 вагон-цистерни, от които 23 броя пълни и 3 броя празни за предохрана (един отпред и два отзад). Маршрутът за движението на влака е Дружба – Карнобат – Синдел-разпределителна – Русе-север.

В 05:35 часа дежурният ръководител движение в гара Хитрино е излязъл пред приемното здание на гарата, за да посрещне товарния влак. В 05:37 часа влакът навлиза в гара Хитрино и при преминаване през прелеза, който се намира в гърловината на гарата – страна Плиска, дежурният ръководител движение е видял от колелата да излизат искри (по негови обяснения).

Секунди по-късно осветлението на прелеза е изгаснало, контактната мрежа се е разлюляла и само част от влака е продължила движението си към приемното здание.

Двата електрически локомотива и първите пет вагона пристигат в гарата. Една част от влака е дерайлирала, а другата се е установила в стрелковата гърловина на Пост № 2.

Постовият стрелочник в Пост № 2 по гаровата телефонна връзка се е обадил на дежурния ръководител движение, за да го уведоми, че ТВ № 90570 е дерайлирал. По време на провеждането на разговора постовият стрелочник е усетил силна задушлива миризма, която след малко е последвана от мощен взрив, вследствие на който се е разразил голям пожар, обхванал значителен периметър от гарата и село Хитрино.

Вследствие дерайлирането на влака на една от вагон-цистерните се е пробил резервоарът на десетата по ред цистерна, от която е изтекъл превозваният товар (пропилен), който впоследствие се е възпламенил.

Пробив в цистерната
При скачването на двете цистерни талерът на левия буфер на 9-ти вагон се удря и срязва в долната част резервоара на 10-та цистерна. Вследствие на пробива е започнало инензивно изтичане на превозвания под налягане товар – пропилен.

От възникналия взрив и последвалия пожар са убити 7 и тежко ранени 29 жители на село Хитрино и 1служител (постови стрелочник), който е бил дежурен на смяна в Пост №2. От взрива частично и напълно са разрушени 50 жилищни и обществени сгради.

Разрушена и унищожена е сградна и железопътна инфраструктура в района на Пост № 2 на гара Хитрино. Повредени са голяма част от вагоните на влака Засегнатата площ в района на произшествието е около 535 000 м2.

Как е проведено разследването

За разследването е съставена комисия, която включва външни експерти със съответната квалификация и професионална насоченост към събитието.

Поради повишения риск от обгазяване на района и вероятността от възникване на последващи експлозии през същия ден не бе разрешен достъп на Комисията до местопроизшествието.

Четири дни след инцидента (на 14.12.2016 г.) на комисията е осигурен еднократен ограничен достъп до местопроизшествието с предварително проведен инструктаж и специални указания за движения и действия, както в района на гарата, така и на местопроизшествието.

На следващия ден са извършени два кратковременни огледа по 60 мин. за извършване на огледи на железния път и на подвижния железопътен състав и измервания. Пълен оглед е направен на 16.12.2016 г.

Извършени са неколкократни огледи и измервания на съоръженията на осигурителната техника на разпоредителния и изпълнителния апарати в приемното здание и в Пост № 2, на железния път и железопътните стрелки, на контактната мрежа, на подвижния железопътен състав: двата локомотива, дерайлиралите и недерайлирали вагони от влака.

Комисията провежда интервю с персонала, работещ в гарата, участвал в произшествието.

В хода на разследването бяха анализирани предадените от Оперативната група доклад и събраните към него документи, както и допълнително изисканите впоследствие материали.

Направени са следните технически експертизи:

  • техническа експертиза на отрязана част от междинната релса на стрелка № 5 в гара Хитрино;
  • техническа експертиза на дебелината на стените и дъната на резервоара на вагонцистерната;
  • комплексна техническа експертиза на оглед и проверка на осигурителните съоръжения в гара Хитрино;
  • комплексна техническа експертиза на подвижен железопътен състав (вагони);
  • техническа експертиза за дерайлирането на товарния влак;
  • съдебно-техническа експертиза на записите на параметрите при движението на електрическите локомотиви;
  • съдебно-техническа експертиза по част железен път;
  • комплексна съдебна технико-криминалистическа експертиза.

В допълнение са изготвени и писмени становища на външните експерти, включени в комисията за разследване в изпълнение на поставените им задачи по воденото техническо разследване.

Събрана и анализирана е информация за:

  • Участващи служители и контрагенти
  • Данни за подвижния състав
  • Данни за превозвача, извършил превоза
  • Вид, номер и категория на влака
  • Вид и номер на тяговия подвижен състав, обслужвал влака
  • Вид и серия на нетяговия подвижен състав
  • Описание на железопътната инфраструктура
  • Сигнализация, гарова осигурителна техника и междугарова блокировка
  • Контактна мрежа
  • Влакова защита
  • Наличните средства за комуникация
  • Извършвани строителни или ремонтни дейности в близост или на мястото на произшествието
  • Външни обстоятелства – климатични и географски условия.

За целите на разследването е направена проверка дали са спазени процедурите от Системите за управление на безопасността (СУБ) на НК ,,Железопътна инфраструктура” и „Булмаркет Рейл Карго“ ЕООД и дали са спазени приложимите нормативните изисквания.

Извършена е проверка и на документацията за експлоатационната система – прегледи, проверки, ремонти, поддържане и профилактика.

Установени проблеми

При проверката на правоспособността на машинистите, не са представени удостоверения за професионална квалификация за част от професия за съответната серия локомотиви, за локомотивните машинисти, управляващи локомотивите и назначени на работа в железопътния превозвач.

След извършения анализ на обстоятелствата, фактите и доказателствата, са установени нарушения в процедурите за безопасност:

  • при назначение на дежурство, локомотивните бригади се явяват в офиса на фирмата в гара Русе-север, където получават пътен лист, който е без номер и без печат за годност на персонала;
  • при попълване на пътния лист не се отбелязва приемането и предаването на локомотива;
  • когато локомотивът пътува втори в състава на влака устройството му за бдителност се изключва;
  • не се сваля и разшифрова информацията от записващите устройства на локомотивите след всяка повеска.

Локомотивните машинисти не са спазили инструкции и процедури, включително извършване на проверка на наличността и състоянието на пломбите на апаратите, контролните уреди, възлите, които трябва да са пломбирани, и подръчните резервни части и материали.

Съгласно процедурите, в случай на установяване на разпломбирани елементи или неизправност, локомотивният машинист уведомява определено със заповед длъжностно лице във фирмата.

Проверката на регистрацията на вагоните, включени в състава на товарния влак показва следното:

  • към датата на възникване на произшествието 11 вагона, собственост на AUTOGAS IMPEX SRL, нямат валидна регистрация в регистъра на возилата и вписано лице отговорно за поддръжката, 7 от тези вагони са дерайлирали;
  • към датата на възникване на произшествието 2 вагона, собственост на OLTCHIM SA, имат валидна регистрация в регистъра на возилата, но нямат вписано лице отговорно за поддръжката, 1 от тези вагони е дерайлирал;
  • след писмено поискване на техническата документация за дерайлиралите вагони от румънските собственици и собственика на френската цистерна, до момента единствен само ERMEWA SAS – Succursale de Genève предостави пълен набор документация за вагона.

Лоши практики при отчитане на работното време

Във връзка с изискванията на чл. 13, ал. 1 и чл. 14, ал. 1 от Наредба № 50/28.12.2001 г. бяха констатирани системни нарушения (лоши практики) при отчитане на работното време във фирмата на превозвача.

При явяването на локомотивните бригади, обслужващи влаковете на превозвача, които не са в района на основното депо, същите се явяват в офиса на фирмата в гара Русе север, където им се предоставя служебен автомобил, с който да се придвижат до местоназначението на влака.

Предоставеният автомобил на локомотивните бригади се управлява от тях, а времето, през което те придвижват, се отчита като „пътуване без служба“, но реално те са ангажирани с управлението на автомобила с часове до пристигане на местоназначението.

Изводи относно причините за възникване на произшествието

Като основна причина за възникване на произшествието е посочена неспазването скоростта и сигналите на предупредителния и входния светофори на гара.

Внимание, обаче, заслужава обсъдената хипотетична причина за неспазването на скоростта, която ще цитираме:

От направените изследвания, анализи и проби за движението на влака, Комисията за техническо разследване в МТИТС стигна до заключението, че около 3000 метра преди дерайлирането на влака в гара Хитрино до км 112+633, локомотив № 86003.4, се е движил с разрешената за влака скорост.

Съгласно разписанието на влак № 90570 разрешената максимална скорост в междугарието Плиска – Хитрино е 70 км/час. След този момент скоростта нараства безконтролно в нарушение на разписанието: на предупредителния светофор на км 112+000, влакът преминава със скорост 78 км/час, на входния светофор на км 110+890, с 80 км/час, а на стрелка № 1 на км 110+556 с 81 км/час, вместо с допустимата до 40 км/ч.

При извършения оглед на състоянието на устройствата за бдителност и на двата локомотива на влака се установи, че е нарушена целостта на оловните пломби, което би могло да бъде хипотетична причина за безконтролното нарастване на скоростта преди дерайлирането.

Устройствата за бдителност на двата локомотива са намерени със скъсани пломби
Устройствата за бдителност на двата локомотива са намерени със скъсани пломби, прикрити като здрави и редовни.

Основни препоръки за предотвратяване на повтаряне на подобни инциденти

1. ИА „Железопътна администрация” да препоръча на ръководителите на железопътни превозвачи и на генералния директор на НКЖИ на беседи с персонала, свързан с безопасността на превозите, да се запознае със съдържанието на окончателния доклад от проведеното разследване.

2. Вагон-цистерните, превозващи втечнени въглеводородни газове, да бъдат оборудвани с теглично-отбивачни съоръжения с краш елементи по изискванията на БДС EN 15227:2008+A1:2010, и да притежават сертификат за безопасност.

3. ИА „Железопътна администрация” да разпореди премахване възможността собствениците на вагони за превоз на опасни товари сами да решават времето за един междуремонтен цикъл на ходовата част, рамата и теглично-отбивачните съоръжения, която към момента е 4 или 6 години, периодичността на ремонтите да се фиксира само на 4 години, каквито са изискванията към резервоарите за превоз на опасни товари, записани в Правилника RID.

4. В граничните гари да се допуска приемането в страната на вагони за превоз на опасни товари по железопътната инфраструктура само с доказана документална и гарантирана техническа изправност от съответния железопътен превозвач.

5. ИА „Железопътна администрация” да организира провеждането на проверочни изпити на експлоатационния персонал свързан с безопасността на превозите, във връзка с изискванията на чл. 6, ал. 1 от Наредба № 56 от 2003 г. перманентно, а не кампанийно, като задължително те да се предхождат от периодични обучения и да бъдат свързани с проверка както на теоретичните знания, така и на практическите умения на машинистите през симулатори, даващи възможност за проверка на техните реакции в аварийни и стресови ситуации.

6. ИА „Железопътна администрация” да изготви технически условия за осигуряване на записващо устройство от утвърден тип и да задължи всички железопътни превозвачи и управителя на железопътната инфраструктура и собственици на тягов подвижен състав (ТПС), да монтират това устройство на тяговите си возила. Устройството да бъде изготвено по такъв начин, че да е в състояние да записва най-важните параметри от движението на съответното возило.

7. При всяко излизане на подвижен състав за движение по железопътната инфраструктура неговото техническо състояние да се проверява от ревизор вагони, служител на железопътната инфраструктура, което да се удостоверява по съответен начин във влаковите документи.

8. ИА „Железопътна администрация” да задължи всички превозвачи да монтират в тяговия си подвижен състав устройства за бдителност с променливо време на задействане, което да не води до монотонност от страна на експлоатационния персонал.

9. Ръководството на „Булмаркет Рейл Карго“ ООД да организира провеждането на обучение за придобиване на професионална квалификация по част от професия в лицензирана организация съгласно чл. 9, ал. 5 от Закона за професионалното образование и обучение (ЗПОО).

10. Булмаркет Рейл-Карго ЕООД да завиши контрола по издаването на пътните листа на локомотивите и извършване на предсменните инструктажи на персонала и осигуряване на почивки съгласно изискванията на нормативната уредба.

11. Булмаркет Рейл-Карго ЕООД, да завиши контрола при извършване на проверки от контролните органи относно техническото състояние на подвижния железопътен състав и персонала, свързан с безопасността на превозите.

12. Булмаркет Рейл-Карго” ЕООД да прецизира изискванията за назначаването на локомотивни машинисти на работа в дружеството, които са придобили право на пенсия за осигурителен стаж и възраст съобразно категорията труд.

13. НКЖИ да организира и проведе обучение на гаровия персонал във всички гари, за действия на същия при възникване на железопътни произшествия.

14. Да се коригира разписанието за движение на товарните влакове, превозващи опасни товари при възможност транзит по главните коловози на гарите, като се движат със скорост, близка до допустимата за съответните железопътни участъци, с резерв във времепътуването.

15. НКЖИ да организира спешно изграждане и внедряване на система за контрол на подвижния железопътен състав в движение („Check Point”) по железопътната мрежа на Р. България.

16. НКЖИ съвместно с железопътните предприятия, извършващи превози със собствен тягов подвижен състав, да организират спешно изграждане и внедряване на автоматична локомотивна сигнализация – пътно оборудване по основната железопътна мрежа на Р. България и бордово оборудване на локомотивите и мотрисните влакове.

Можете да изтеглите пълния доклад от този линк.

Подобни статии:

Вашият коментар

Този сайт използва Akismet за намаляване на спама. Научете как се обработват данните ви за коментари.