Как стават злополуките: Теория на доминото

В поредица от статии ще разгледаме различни теории, които обясняват как се „зараждат“ инцидентите и злополуките. Познаването на тези теории или поне на някои от тях е важно за всеки специалист в областта на здравето и безопасността при работа, тъй като чрез тях могат да се открият коренните причини довели до злополуката и по този начин да се предприемат реални и същински коригиращи действия, които да предотвратят следваща подобна злополука.

Първата теория, с която ще ви запознаем, е теорията на Хайринх за доминото, която се основава на неговите Аксиоми за индустриалната безопасност. Съвременните изследвания са скептични към голяма част от теорията на Хайнрих и поради това тя се счита за остаряла. Както ще видите по-нататък, тя залага основно на поведението и характера на отделния човек и доста по-малко на въшните фирмени фактори, които оказват влияние върху поведението на работещия.

В края на двайсетте години на миналия век, след като изучава докладите от 75 000 промишлени инцидента, Хайнрих прави следните изводи:

  • 88 процента от злополуките са причинени от небезопасни действия, извършени от колеги;
  • 10 процента от злополуките са причинени от небезопасни условия;
  •  2 процента от злополуките са неизбежни.

Това проучване на Хайнерих е и в основата на неговите Аксиоми на Индустриалната безопасност и неговата теория за причините за инцидентите, която е позната като теория на доминото.

Аксиоми на Хайнрих за Индустриалната безопасност

Хайнрин обобщава в 10 твърдения неговите виждания относно това какво трябва да знаят за индустриалната безопасност хората, които вземат решения, свързани със здраве и безопасност. Той нарича тези твърдения Аксиоми на Индустриалната безопасност. Тези аксиоми могат да бъдат перифразирании по следния начин:

  1. Нараняванията са резултат от завършена редица от фактори, един от които е самата злополуката.
  2.  Една злополука може да се случи само като резултат от небезопасно действие на физическо лице и/или като механична опасност.
  3. Злополуките най-често са резултат от небезопасно поведения на хората.
  4. Небезопасното действие на човек или небезопасните условия не винаги веднага водят до инцидент/ нараняване.
  5. Причините, поради които хората извършват небезопасни действия могат да служат като полезни насоки за коригиращи действия.
  6. Тежестта на злополуката в голяма степен е случайност и инцидентът, който е причинил злополуката е голяма степен предотвратим.
  7. Най-добрите техники за превенция на злополуките са аналогични на най-добрите техники за постигане на качество и производителност.
  8. Ръководството трябва да поеме отговорност за безопасността, защото то е в най-добра позиция да получи резултати.
  9. Ръководителят е ключова фигура в превенцията на промишлените аварии / злополуки.
  10. В допълнение към преките разходи за злополука (например обезщетения, глоби, медицински разходи и др.), има и скрити или непреки разходи.

Според Хайнрих тези аксиоми съдържат основните група знания, които трябва да имат вземащите решения, които имат интерес от предотвратяването на злополуки. Програма за превенция на злополуките, която взема предвид десетте аксиоми е по-вероятно да бъде ефективна спрямо програма, която е основана на една или повече аксиоми.

Теория на доминото на Хайнрих

Вероятно сте играли с домино, като сте бутали една от плочките и сте наблюдавали как всяка следваща пада. На същия принцип е и теорията на Хайринх за причинно-следствените връзки при злополуките.

Според Хайринх, има пет фактора, които могат да бъдат обобщени по следния начин:

1. Произход и социална среда.

Отрицателните черти на характера на хората могат да бъдат причина те да се държат по опасен начин, като това може да се наследява или да се придобива в резултат на социалната среда.

2. Грешка на човека.

Отрицателните черти се проявяват (дали по наследство или придобити) поради това, че хората се държат по небезопасен начин или поради наличието на опасни условия.

3. Небезопасен акт / механична или физическа опасност.

Небезопасните действия, извършени от човека и механичните или физическите опасности са предите причини за злополуките.

4. Злополука.

Обикновено, инцидентите, които завършват с нараняване, са свързани с падане или удар от движещ се предмет.

5. Нараняване.

Типичните наранявания в резултат на злополука са разкъсвания (срязване) или счупвания.

Теорията на Хайринх има две основни точки:

(1) Нараняванията са причинени от действието на предхождащите фактори
(2) премахването на централния фактор (опасно действие/ опасни условия) обезсилва действието на предишните фактори и по този начин се предотвратява инцидента и нараняването.

Пример за прилагане на Теорията на Хайринх

Компания за строителни материали е дистрибутор на дървен материал, тръби и цимент. Клиентите им са предимно малки фирми. Компанията има офис и няколко големи склада. Клиентите дават поръчките в офиса и след това с камион минават през съответния склад, за да бъдат  натоварени.

Тъй като клиентите са малки фирми, повечето от техните поръчки съответно са малки и трябва да бъдат натоварвани на ръка. Персоналът на склада взема съответните съдове, пълни ги с материал и след това ги товари на камиона на клиента.

Въпреки,че поръчките са малки, повечето от материалите са обемисти и трудни за хващане. Поради тази причина, персоналът е задължен да използва лични предпазни средства като каски, ръкавици, обувки с предпазно бомбе и колани за кръста.

В течение на годините, мениджмънтът забелязва увеличаване на малките инциденти в склада по време на лятото. По принцип, нараняванията са дребни – порязвания, ожулвания и натъртвания. Обаче, през последното лято е имало сериозни инциденти с нараняване на гърба, от които са произтекли повече разходи и проблеми с персонала. Разследването на тези инциденти е установило серия от събития и поведение, които произвеждат домино ефекта и в резултат – наранявания.

Оказва се, че през летните месеци, облеклото и изискваните лични предпазни средства създават дискомфорт на персонала и работещите не ги използват. В резултат през летните месеци се наблюдава увеличаване на инцидентите.

Тъй като преди това те са били малки, мениджмънтът не им е обръщал внимание. Вероятно е било неизбежно това до доведе до по-тежки злополуки.

За да предотврати повтарянето на епидемията от наранявания през лятото, мениджмънта на компанията решава да премахне коренната причина – неизползването на личните предпазни средства от персонала през лятото.

За да се вземе решение как да бъде премахне този фактор, в компанията съставят работна група, която се състои от един изпълнителен ръководител, началник склад и трима работещи в склада. Работната група е направила следните препоръки:

1. Да се направо обучение на целия персонал на склада за важността на използването на личните предпазни средства и правилното им използване.

2. Да се изисква началник склад по-стриктно да контролира използването на ЛПС.

3. Да се утвърди политика на компанията, която съдържа по-специфични и модерни дисциплинарни мерки при неизползване на ЛПС.

4. Да се въведат няколко мерки за намаляване на високите температури в склада по време на летните месеци.

Компанията е въвела всички предложени от работната група мерки. По този начин е премахната коренната причина, която е водела до увеличаване на нараняванията през летните месеци.

Вашият коментар

Този сайт използва Akismet за намаляване на спама. Научете как се обработват данните ви за коментари.