Системата представлява група от редовно взаимодействащи се и взаимосвързани компоненти, които заедно формират единно цяло. Това определение е основата на системната теория на причините за злополуки.
Тази теория системата като съставена от следните компоненти: човек – машина – среда. Вероятността за възникване на злополука се определя от начина, по който тези компоненти си взаимодействат. Промените в характера на взаимодействието може да увеличи или намали вероятността за злополука.
Тук е момента да вмъкнем, че системата човек-машина-среда и взаимодействията в нея са всъщност в центъра на ергономията още по определение, тъй като ергономията изследва тези взаимодействия с цел повишаване на производителността и в същото врме повишаване на безопасността и благополучието на човека.
Ето как системната теория, основавайки се на ергономията, разглежда взаимодействията в тази система.
Един опитен работник, който работи в машинен център и извършва сложни действия може да си вземе двуседмичен отпуск. Заместващият го работещ може да няма толкова голям опит с тази дейност. Тази промяна в единия компонент на системата – човекът, увеличава вероятността за злополука. Не всяка промяна в системата е толкова лесен. Някои промени са толкова незабелижими, че за анализа им може да са необходими хора с различни експертни познания.
Основните компоненти на системния модел са човек-машина-среда, информация, решения, рискове и изпълняваните задачи. Всеки от компонентите има връзка с вероятността за настъпване на злополука.
Както показва този модел, дори и човекът да взаимодейства с машината в работната среда, три действия стоят между системата и изпълнението на задачата. Всеки път, когато трябва да се изпълни дадена задача, има риск от настъпване на злополука.
Въз основа на събраната чрез наблюдение и определяне на текущите обстоятелства, човекът измерва риска и решава дали да изпълни задачата при съществуващите обстоятелства.
Например, машинен оператор бърза, защото изостава от графика. Важен за безопасността на машината елемент се разваля. Простото отстраняване на този елемент ще прекъсне работата само за пет минути, но ще увеличи вероятността от настъпване на злополука. Подмяната на елемента ще отнеме поне час. Трябва ли операторът на премахне елемента и да продължи работата или да отдели време да го смени?
Операторът и неговият супервайзър могат да проучат ситуацията (да съберат информация), да измерят риска и да вземат решение. Ако тяхната информация е коректна и оценката на рисковете точна, то работата най-вероятно ще бъде завършена без злополука.
Обаче, възможно е средата, в която работи операторът, да е необикновено инфарктна и натискът да се свърши работата, която вече е поизостанала, да е интензивен. Тези фактори са стресори, които могат да замъглят преценката при събирането на информацията, измерването на риска и вземането на решение. Когато стресорите са между точки 1 и 3 в модела, вероятността за настъпване на злополука нараства.
По тази причина, пет фактора трябва да се имат предвид, преди започването на процеса събиране на информация, измерване на риска и вземане на решение:
- Изисквания на работата.
- Способностите на работещите.
- Резултатът, ако задачата се изпълни успешно.
- Загубата, ако се опита изпълнението на задачата, но е неуспешно.
- Загубата, ако задачата не се изпълни.
Тези фактори могат да помогнат на работещия да получи правилна представа преди да изпълни задачата. Това е от особено значение, когато стресори като шум, срокове или натиск от ръководството могат да замъглят преценката.
Пример от практиката
Компания е специализирана в изпълнението на малки поръчки за поправка на скъпи части, които, в противен случай, биха отишли за скрап. Повечето от поръчките на компанията са от големи производствени компании. Следователно, репутацията за висока производителност е от важно значение за компанията.
Тъй като голяма част от работата е на малки партиди, компанията все още използва някои ръчно управляеми машини. Тези машини се обслужват от малък брой оператори. Това причинява два проблема.
Първият проблем се отнася до това, че дори за най-опитния оператор е трудно да поддържа добра производителност на тези стари машини. Какво остава за по-неопитни работещи.
Вторият проблем е свързан с това, че тези стари машини доста често се развалят. Оплакванията от новите работници са чести. Но супервайзърите казват „Ние трябваше да го правим, защо Вие да не трябва?“. Това е ситуацията, когато компанията спечелва договор с Дж.
Компанията години наред е опитвала да стане доверен доставчик на Дж. Договорът се случва, когато Дж. произвежда 10 000 дефектни копия на критична част. Това е важен момент за компанията, ако успее да изпълни договора.
Ръководството поема ангажимент към Дж., че тези части ще бъдат поправени за 90 дни. Предизвикателството е към неопитните работещи и старите машини. Ситуацията става критична, когато работата започва да изостава от графика.
Предсказуемо е, че процедурите по безопасност спират да се прилагат и се поемат безпричичинни рискове. Натискът от ръководството, неопитността на работещите и постоянното разваляне на оборудването са довели до резултата – в бързината един оператор пъха ръката си под режещата част на обслужваната от него машина. Докато машината бъде изключена, ръката му е пострадала тежко.
Компанията не успява да изпълни задачата в срок. За съжаление и не успява да направи желаното впечатление на Дж.
Тази злополука може да бъде обяснена със системната теория. Човекът в тази ситуация е бил относително неопитен, машината е била стара, а средата е била изключително стресираща и напрегната. Тези три фактора, взети заедно, завършват с такъв сериозен и трагичен резултат.
