Какво е необходимо да знаем за легионелозите и как да ги превентираме

Легионелозата е остра бактериална инфекция с аерогенен механизъм на предаване (чрез вдишване на воден аерозол) и повсеместно разпространение. Значението на заболяването се определя от широкото разпространение, тежкото протичане и високата смъртност.

Легионела в градински половни системи

Снимка: JJ Harrison, CC BY-SA 3.0

Легионелозата в две основни форми, които се различават по своята клинико-епидемиологична характеристика:

  • Легионерска болест, с тежко протичаща пневмония и 10-20% леталитет и
  • Понтиак треска – остро самоограничаващо се грипоподобно заболяване, без пневмония.

Заболяването е описано за пръв път през 1976г. когато 221 делегати на 58-я конгрес на Американския легион във Филаделфия, щат Пенсилвания на САЩ, заболяват от пневмония и 15% от тях умират.

На следващата 1977 г. е изолиран причинителя на инфекцията, а при проведени изследвания на съхранени от минало време материали е установено, че легионелата е причинител на редица епидемични взривове през годините след 1957г.

Бактериите, които причиняват легионелоза

2009, Margaret Williams, PhD; Claressa Lucas, PhD;Tatiana Travis, BS

Легионелозата се причинява от бактерии, представители на род Legionella от новосъздаденото сем. Legionellaceae.

От 1977 г. до 2002 г. са идентифицирани общо 41 вида с 63 серогрупи, от които поне 22 вида причиняват заболявания при хора, като в 85-90% от случаите етиологичен агент е Legionella pneumophila serogroup 1.

Легионелите са Грам-отрицателни неспорообразуващи полиморфни бактерии с размери 0.3-0.9 μm на 1.5-5.0 μm. Всички представители растат бавно (3-10 дни) и са много взискателни при култивиране. Изискват специални микроаерофилни условия и специфична хранителна среда (BCYE) с добавка на набор от растежни фактори, от които критичен е L- цистеина.

Отличават се от другите Грам- отрицателни патогени по големия относителен дял (81- 94%) на мастни киселини с разклонени вериги.

Основно място на пребиваване на Легионелите е водата.

Легионелите са широко разпространени във външната среда – водата и тинята на природни водоизточници като реки, езера и други водоеми, където се размножават при температура 20-450С, в асоциация с някои протозои (над 1000 легионели в една амеба).

При температура под 200С размножаването им спира, но остават жизнеспособни.

Притежават висока адаптационна способност и лесно колонизират в изкуствени водни системи. Наличието на седимент, тиня, котлен камък и други материи, заедно с биофилма във водоснабдителните системи, осигурява благоприятни условия за развитието на легионелите.

Механизма на предаване на легионелите е въздушно-капков, чрез водни аерозоли, генерирани в естествени условия или от изкуствено създадени съоръжения. Заразяването става при вдишване на воден аерозол, съдържащ легионели.

Съвременните водопроводни системи и съоръжения създават благоприятни условия както за размножаване на легионелите в тях, така и за превръщане на водата в инфекциозен аерозол.

В сравнение с колиформените бактерии унищожаването им във води изисква по-висока концентрация и по-продължителна експозиция на дезинфектанта и/или температура над 600С.

Легионелозата не се предава от човек на човек.

Резервоар на инфекцията в природата са естествените водоеми, където легионелите се развиват и размножават, паразитирайки в свободно живеещите амеби, синьо-зелени водорасли и протозои. Не е доказан класически източник на зараза – човек или животно.

Рискът от развитие на легионелна инфекция нараства при намаляване на разстоянието от източника на аерозоли, при удължаване на експозицията, увеличаване на бактериалната концентрация в аерозола и вирулентността на щама.

Възприемчивостта към Легионерската болест е по-висока при възрастни и имунокомпрометирани лица. Заболяват предимно мъже над 50 години, особено пациенти с различни придружаващи заболявания като диабет, бъбречна недостатъчност, хронични белодробни инфекции и неоплазми или болни на имуносупресивна терапия.

Над 80% от случаите на Легионерска болест са единични заболявания. Ограничени взривове и епидемии са описани при големи групи хора (туристи, гости на хотели) с общ източник, генериращ контаминирани с легионели аерозоли.

Легионерската болест засяга не само конкретни групи от населението, като например пътуващите и хората, преспивали в хотели, но и работниците, особено техници по поддръжка на климатичните системи и водоснабдяването.

Има доказателства, че работниците на места, където има машини, отделящи пулверизирана вода, зъболекари, работници на нефтени и газови платформи в морето, заварчици, миячи на коли, миньори, здравни работници, работници в центровете за обработка на промишлени отпадъчни води от различни отрасли, например целулозни и хартиени мелници, могат също да се заразят с легионела.

Понтиак треска

Понтиак треската е остро самоограничаващо се грипоподобно заболяване, протичащо без пневмония. Инкубационният период е от 24 до 48 часа, инфекциозният индекс на лицата, подложени на експозиция, е > 90%.

Началото е остро, с общо неразположение, миалгия, треска, студени тръпки и главоболие. При някои пациенти се открива непродуктивна кашлица, главозамайване, гадене. Рентгеновото изследване на белия дроб не дава отклонения от нормата.

Продължителността на заболяването е в рамките на седмица и завършва с пълно възстановяване.

Легионерска болест

Пневмонията е основната клинична проява на Легионерската болест. Заболяването включва широк спектър от клинични прояви, вариращи от лека кашлица, придружена със субфебрилитет, до загуба на съзнание, обширни белодробни инфилтрати и мултисистемна органна недостатъчност.

Инкубационният период е от 2 до 10 дни. Началото е постепенно, като се характеризира с неспецифични токсикоинфекциозни симптоми – фебрилитет, общо неразположение, миалгия, безапетитие и главоболие, чиито интензитет нараства до 3-я ден.

Температурата се задържа във високи стойности, придружена с втрисане. В ранния стадий кашлицата е леко проявена и непродуктивна. В отделни случаи пациентите могат да отделят храчки, примесени със слуз и кръв, но обилно хемоптое не се открива. Диспнеята е ранен симптом.

Често се установяват болки в областта на гърдите, които могат да бъдат с плеврален произход или да не са свързани с ангажиране на плеврата. При част от пациентите гръдната болка в съчетание с хемоптое погрешно се диагностицира като белодробен тромбемболизъм.

Тежките форми се придружават от енцефалопатия, проявена с адинамия, намалена концентрационна способност, депресия или емоционална лабилност, степенни нарушения на съзнанието. Много рядко се появяват гърчове и парализи на черепно-мозъчните нерви.

За имуносупресираните пациенти са характерни извънбелодробни форми като целулит, синузит, периректални абсцеси, перикардит, пиелонефрит, перитонит, панкреатит и ендокардит.

Условия за развитие на легионела

  •  Температура на водата между 20 и 45 °C.
  •  Застояла или бавно течаща вода.
  • Висока микробна концентрация, включваща синьозелени водорасли, амеби, почвени и други бактерии.
  • Наличие на биофилм, наслояване, седименти, утайки, ръжда или други органични вещества.
  • Нарушени водопроводни материали, например гумени уплътнители, които могат да предоставят хранителни веще-ства, улесняващи бактериалното развитие.

Рискови системи за контакт с легионела

Почистването и  поддръжката на тези системи е свързано с риск от контакт с легионела.

  • Водни системи с охладителна кула.
  • Водни системи с изпарителен кондензатор.
  • Водни системи с топла и студена вода.
  • Спа басейни (познати също като джакузи, горещи вани и спа бани).
  • Овлажнители и системи, диспергиращи вода под формата на аерозол.
  • Водопроводи към зъболекарски столове.
  • Аерационни басейни в станции за биологична обработка и станции за обработка на промишлени отпадни води.
  • Почистващи машини, работещи с вода под високо налягане.
  • Други станции и системи, съдържащи вода, чиято темпера-тура превишава 20 °C и която може да освобождава спрей или аерозол.

През 2014 г. в доклад на Thomas, Jacqueline и съавт. се съобщава, че използването на обикновени градински маркучи в комбинация с дюзи за пръскане може да генерира аерозоли, съдържащи капки, по-малки от 10 μm, които могат да бъдат вдишани от близки хора.

Водата, застояла в маркуча между употребите, особено когато се затопля от слънцето, домакин на растежа на Legionella са свободно живеещите амеби (FLA), които представляват биофилми върху вътрешната повърхност на маркуча.

Легионела в градински маркучи

 

Има и клинични случаи на легионерска болест или понтиак треска, свързани с вдишване на аерозоли от градински маркучи, съдържащи бактерия Legionella.

Предпазни мерки за защита срещу легионела

Основните противоепидемични мерки при легионелозата са насочени към установяване на резервоара на инфекцията, пътищата и факторите за образуване на воден аерозол и провеждане на дезинфекция.

Рисковете за контакт с легионела обикновено се контролират  чрез мерки, които предотвратяват размножаването на бактерии в системата и чрез намаляване на контакта с водни частици и аерозоли. Предпазните мерки включват:

  • контролиране на отделянето на водни частици;
  • избягване на температура на водата между 20 и 45 °C;
  • избягване на застояла вода, която може да насърчи разви-тието на биофилм;
  • избягване на материали, които съдържат бактерии и други микроорганизми или предоставят хранителни вещества за развитие на микроби;
  • поддържане на чистота на системата и на водата в нея.

За системно обеззаразяване на водата се прилагат химични и/ или физични методи в комплекс с механично почистване за периодично отстраняване на образуваната ръжда и утайка. Периодичното саниране на водоснабдителните системи (душове, кранове, тръби, резервоари) и охладителните съоръжения се провежда задължително в болничните бази, индустриалните предприятия и хотелите.

В лечебните заведения се предприемат допълнителни профилактични мерки. Не се допуска използване на чешмяна вода за поддържане на устройствата за респираторна терапия (овлажнители, диспенсери и др.). За измиване и пълнене на резервоарите на такива устройства се използва само стерилна вода.

Ваксина за заболяването не е разработена и не се провежда специфична имунопрофилактика.

Текуща профилактика на климатичните инсталации с двоен топлообмен 

Климатичната система трябва да работи в непрекъснат режим. По правило, в хотелите, които работят само по време на туристическия сезон, климатичната система се пуска в експлоатация в началото на сезона и спира работа при затваряне на обекта в края на сезона.

Преди началото на сезона съоръженията на климатичната инсталация се почистват и подлагат на дезинфекция. След закриване на активния сезон системата се почиства и подлага на дезинфекция, след което се източва и запечатва с десикант (препарат, поглъщащ влагата), за да се намали до минимум ефектът от корозията.

Почистване на съоръженията и дезинфекция на циркулиращата вода в климатичната инсталация се извършва:

  • Най-малко два пъти годишно. Климатични инсталации с кратък период на действие (сезонни) се подлагат на обработка в началото и в края на този период (преди напълване на системата и пускане в експлоатация и при източване на системата и зазимяване на обекта). Ако при проверки се установят наслагвания (биофилм), тогава се извършват почистване и дезинфекция и по-често;
  • Задължително преди първа експлоатация – когато системата е нова и никога досега не е работила;
  • След извършен ремонт на климатичната инсталация с подмяна на съоръжения;
  • След дълго изключване – месец и повече;
  • При съмнения за правилното и адекватно почистване;
  • Когато микробиологичният контрол показва, че има проблем.

Техническото лице, отговарящо за поддръжката на климатичната инсталиция, води дневник за извършените инспекции, установените нередности и аварии, както и проведените дейности по отстраняването им, регистрира всички осъществени планови мероприятия по контрола на показателите, отбелязва приложените методи за профилактика и резултатите от тях по дати.

Текуща профилактика на плувните и минерални басейни

За профилактика на легионелозите се препоръчва концентрацията на остатъчния активен хлор във водата да бъде 0.5 до 1.0 mg/l (активен бром ? 2.0-3.0 mg/l). При използване на други видове дезинфектанти – съгласно указанията на фирмата производител.
Измерване на активната реакция (рН) на водата три пъти дневно – рН трябва да е със стойност между 6,5 и 8,5.

Подменянето на водата в басейна се извършва, съгласно изискванията на Инструкция №34 за хигиената на спортните обекти и екипировка (ДВ, бр.82 от 1975 г., изм. и доп., бр.18 от 1984 г., изм. бр.5 от 2002 г.). Препоръчително е подменянето на половината количество вода в басейна в края на всеки работен ден.

Проверка и почистване на пясъчните филтри – в края на всеки работен ден.

Препоръчва се източване на водата, механично почистване на вътрешните повърхности на басейна, напълване с прясна вода и хлориране (или друга дезинфекция) до достигане на конценрациите, описани по-горе един път седмично.

Профилактика на други рискови системи

Овлажнители на въздуха – почистване и дезинфектиране, на всички влажни повърхности (и на резервоара), премахване на наслагванията с четка и почистващ препарат – веднъж годишно или на шест месеца.

Операцията се повтаря веднъж седмично, ако водата не се дезинфектира.

Омекотители за вода – почистване на отлаганията от смоли и соли по вътрешната повърхност на резервоарите. Използват се адекватни дезинфектанти, които разтварят наслагванията, не образуват утайки и не влизат във вредни за околната среда химични реакции. Извършва се съгласно указанията за употреба на фирмата производител.

Градински стационарни и въртящи се пръскачки – механично почистване и дезинфекция на тръбата, разпръскващия наконечник (глава) и всички влажни повърхности на резервоара – един/два пъти годишно.

Фонтани, шадравани, водни декоративни водопади и др. (особено в затворени помещения – салони, фоайета, стаи) – почистване и дезинфекция на изкуствените езерца и разпръскващите накрайници и влажните повърхности на резервоарите. Интервалите от време са в зависимост от състоянието на съоръженията – минимум един/два пъти годишно.
Автоцистерни и миячни машини за влажно почистване – проверка и почистване на филтрите, почистване и дезинфекция на резервоарите – според инструкциите за експлоатация на фирмата производител.

Апаратура в стоматологични кабинети – източване, почистване и дезинфекция ? в края на всеки работен ден.


В Методично указание №3 от 25.11.2003 г. на МЗ за борба с легионелозите, което може да откриете в информационната система ЗБУТ НОРМИ и ПРАКТИКА, ще намерите подробно  описание на методите за текуща профилактика на водозахранващата мрежа, климатичните инсталации и басейни. Вижте повече.


Изисквания за безопасна работа при почистване и дезинфекция

Персоналът, който ще извършва механичното почистване и химическата дезинфекция на обектите, евентуален резервоар на зараза, трябва да бъде запознат с възможните рискове за здравето.

Да не се допуска образуването на водни аерозоли при механичното почистване и изплакването с течаща вода от маркучи – промивните струи да бъдат насочвани надолу, да са отдалечени от носа и устата и да бъдат със слабо налягане.

Лицето трябва да е защитено с дихателна маска (минимум четирислойна) върху устата и носа, за да се намали риска от вдишване на водни аерозоли.

Да се обърне внимание на токсичността на хлорсъдържащите химични съединения за дезинфекция и възможността да доведат до увреждания на кожата, лигавиците и дихателната система.

Носенето на предпазно работно облекло е задължително. Работещият трябва да е с предпазен комбинезон, гумени ботуши, риза с дълги ръкави и гумени ръкавици над ръкавите. Не трябва да има открити части на тялото.

Да се носят предпазни очила при извършване на химичната обработка на обектите.

При попадане на пръски от разтвора или неразтворени гранули от хлорния препарат върху интактна кожа или лигавици незабавно трябва да се потърси лекарска помощ.

Вашият коментар

This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.