Теорията на Питърсън за злополуките/инцидентите представлява разширение на теорията на човешките фактори. Той въвежда нови елементи, наречени „ергономични капани“, „грешно решение“ и „грешка в системата“, запазвайки голяма част и от теорията на човешките фактори.
В този модел претоварването, ергономичните капани или грешното решение водят до човешка грешка.
Грешното решение може да бъде осъзнато и базирано на логиката или може да бъде неосъзнато. Варианти на натиск като крайни срокове, натиск от колеги и финансови фактори могат да доведат до опасно поведение. Друг фактор, който може да повлияе на решението, е синдромът „На мен това няма да се случи!“.
Грешката в системата е важен допълнителен елемент в теорията на Питърсън. Първо, тя показва наличието на причинна връзка между мениджърските решения или поведение и безопасността. Второ, тя въвежда мениджърската роля в превенцията на злополуките, както и по-широки идеи за безопасност и здраве при работа.
Под система разбираме моделът и начините, по които се управляват процесите, свързани със здраве и безопасност, наличната документация и организация. В съвременните източници често се говори за системата като за „фирмената култура по безопасност“.
Ето няколко варианта, при които в системата може да се появи грешка, съгласно теорията на Питърсън:
– Ръководството не е създало подробна политика по безопасност.
– Правата и отговорностите по безопасност не са ясно определени.
– На процедурите по безопасност като измервания, проверки, коригиращи действия и разследвания не се гледа сериозно.
– Работещите не се обучават достатъчно по безопасност.
Пример от практиката
Какво се е случило
Фирма, занимаваща се с птицепроизводство, осигурява доставки за хранителна верига. Птицепроизводството е процес, в който има много ръчни дейности. Използват се различни остри инструменти като ножове, сатъри и ножици. Голяма част от работата е монотонна и има повторящите се движения. Определени производствени процеси се извършват при ниски температури.
Фирмата е водеща в областта на безопасност и здраве при работа и дори има награди за това. Ето защо, ръководството е шокирано, когато срещу тях започва разследване във връзка със заболяване на над 50 работещи от карпален тунелен синдром. Повечето наблюдатели били убедени, че фирмата ще бъде оправдана поради добрите условия на труд и политики по безопасност.
След дълго разследване и купища документи, внезапно, фирмата предлага солидно финансово обезщетение на ищците, което се приема. Причината: един от външните консултанти на фирмата открива причината за увеличаването на случаите на карпален тунелен синдром.
Защо се е случило
Във фирмата е използван централизиран подход при управлението на безопасността и здравето при работа – дейностите са делегирани само на едно отговорно лице.
Този специалист има отлична професионална биография в птицепроизводството и 20 години стаж, последните пет от които са в компанията. На практика, той бил толкова уважаван в бранша, че неговите колеги го избрали за президент на организация по безопасност в момент, в който тази организация е имала спад в членството и финансови проблеми.
Той е бил избран като „човекът, който може да спаси организацията“. Имайки намерение да направи това, дори и когато е бил в офиса си в компанията, експертът е бил повечето време или на телефона, или е подготвял документи за организацията.
В продължение на 6 месеца той успява да вдигне на крака организацията, но за сметка на това е пренебрегвал задълженията във фирмата. Дейностите по безопасност и здраве замрели, защото никой друг нямал ангажименти и отговорности, свързани с това.
Мерките, които отговорното лице е въвело за предпазване от този проблем, не са били наблюдавани, проверявани и контролирани. Работниците, осъзнавайки липсата на контрол, започват да не спазват въведените процедури и правила. По това време и се увеличава заболеваемостта от карпален тунелен синдром.
Консултантът изпраща конфиденциален доклад до ръководството, в който цитира теорията на Питърсън като обяснение за настъпилите увреждания. Този доклад показва грешното решение на отговорното лице за здраве и безопасност.
В резултат на мисленето „това няма да се случи тук“ и смятайки, че мерките вече са достатъчно стабилни, отговорното лице по ЗБУТ взема съзнателно решение да неглижира задълженията си във фирмата за сметка на браншовата организация.
Разбира се, и работниците имат вина, че не са спазвали ясно въдедените процедури. Но, тъй като небрежността на отговорното лице по безопасност и здраве при работа е била главният допринасящ фактор за заболяванията, фирмата решава да не се стига до съд.