Два последвателни инцидента с изпръскване със сярна киселина – на 12. февруари и 10 март 2014 г., карат U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board* (CSB) да започне разследване в Tesoro Martinez refinery в Мартинез, Калифорния, за да разберат какво се е объркало, та така са зачестили злополуките.
Оказва се, че коренната причина за тези инциденти се явява слабата култура на безопасност и тя създава предпоставки за повтаряне на инцидентите със сярна киселина в продължение на няколко години.
Ето какво пише в доклада на агенцията:
Необходима е силна култура на безопасност на процеса, за да се предотвратят инциденти, свързани с безопасността, и наранявания на работниците. CSB разследва две изпускания на сярна киселина, възникнали в рафинерията Tesoro Martinez.
Разследването установи, че слабата култура на безопасност на процеса създава благоприятни условия за повторение на инциденти със сярна киселина, които причиняват наранявания на работници в продължение на няколко години.
Да видим какво се е случило и какви проблеми са установени:
Култура на безопасност – процедури и участие на работещите
При първия инцидент операторите отварят блокирал клапан на системата за вземане на проби за да възстановят работата.
Скоро след това клапанът се отваря напълно, тръбата по веригата се разпада и изпръсква двамата оператори с киселина. Докато изолират системата киселината продължава да пръска около 2 часа.
По време на инцидента двамата работници са имали лични предпазни средства (ЛПС) – каска, обувки, очила затворен тип, огнеустойчиво яке и панталони и ръкавици. Тези ЛПС, обаче, не са били подходящи за да защитят от изпръскване с киселина.
Всъщност, от фирмата първоначално са изисквали работниците да използват химически устойчиво яке, но работниците слагали само ръкавици и очила и поради това във фирмата са спрели въобще да поддържат химически устойчиви якета за тази работа.
Освен това, понеже закрепването на лицевия щит не пасвало с начина на закрепване на очилата към каската, те никога не използвали щита.
При описаните проблеми с ЛПС, културата на безопасност би осигурила наличието на процедури, които да рефлектират върху актуалните практики и да са насочени към проблемите, свързани с ЛПС, така че работниците да имат ЛПС, които им трябват и всички ЛПС да бъдат функционални.
Изискваните ЛПС или не са били налични, или не са пасвали добре и просто работниците не са ги използвали. От четири вида ЛПС за защита от киселина, работниците в Тесоро са слагали само две – очила и ръкавици.
Работниците казват, че не използват киселинно устойчиво яке, изисквано от процедурата за безопасност във фирмата, защото на практика такива не са били налични от няколко години преди инцидента през февруари 2014 г. В допълнение, понеже щита не пасвал, те спрели да използват и такъв.
Важен факт е , че през 2013 г. е проведена анкета сред работниците и са постъпили доклади в тази посока по отношение на избора, наличието и поддръжката на необходимите ЛПС – че те не са в добро състояние, че е трудно да се получат, защото се изчерпват и че няма адекватни ЛПС.
Провеждането на анкетата е отчетено като дейност, но нищо повече не е направено след нея.
Култура на безопасност – роля на ръководителите
Вторият инцидент се случва по време на рутинна поддръжка. Тръба не е адекватно дренирана (имало останали технологични химикали), но въпреки това е издадено разрешение за огневи работи – изрязване и подмяна на части от тръбите.
Не е имало и индикатор на налягането на тази тръба, защото преди това той е бил махнат по неизвестни причини и заместен с тапа.
Въпреки че работниците са използвали защитно яке, те са изгорени от киселината:
- Качулката на единия работник се захванала в скелето, докато той се опитвал да се евакуира и така е изгорена главата и шията.
- Киселина се е изляла върху втория работник (рамене и шия), докато е махал ЛПС под душа, защото е започнал е махането твърде рано.
След провеждане на разследването и разговори с хората във фирмата, се оказва, че е имало е натиск върху работниците за времето, което се отделя за поддръжка.
Те често са били критикувани и дори разследвани защо се забавя работата по поддръжката.
Супервайзорите правели рутинни инспекции защо работатa отнема толкова много време. Това кара работниците да се чувстват притиснати да вършат по-бързо работата и да не се предприемат допълнителни предпазни мерки, надхвърлящи обичайните стъпки за осигуряване на безопасна работа.
Например, като са ги попитали защо не са предприели допълнителна проверка за доброто дрениране на системата, операторът е казал, че може да бъде „гледан накриво“ от ръководството. Той също е казал, че са щели да го питат защо е направил тази потенциално излишна допълнителна стъпка.
По този начин ръководствотo на практика е обезкуражавалo работниците да предприемат допълнителни мерки, независимо, че е имало ясни индикации за опасни условия. Като резултат операторът не е предприел допълнителни стъпки, за да осигури, че тръбите са дренирани и не са под налягане.
Защо културата на безопасност трябва да се поддържа
Вероятно от написаното до тук ще решите, че в тази фирма много неща не са както трябва. Оказва се обаче, че мерки са били предприети след голям инцидент през 1999 г. . Тогава е наета консултантска компания, която извършва пълна оценка, както и по следваща такава през 2001 г.
Първоначалната оценка включвала мениджмънта на безопасността, потенциалните проблеми, свързани с човешки фактори, както и културата на безопасност. Идентифицирани са потенциалните рискове и за разработени препоръки.
При оценката се открива, че фокусът е основно на броя на нараняванията, мениджмънтът не участва активно в дейностите по безопасност и работниците считат, че промените в организацията през последното десетилетие се извършват предимно по икономически причини и имат отрицателно въздействие върху културата на безопасност.
Оценката също открива, че уроците от минали инциденти и проблемите в изпълнението като цяло се нуждаят от повече комуникация в организацията.
За да се подобри културата на безопасност оценителите препоръчват също, наред с другите неща, да се разработи и разпространява бюлетин по здраве и безопасност, който да набляга на постиженията в безопасността и научените уроци от инциденти, за да стане отделът по здраве и безопасност по-„видим“.
При последващата оценка през 2001 г. оценяващият екип е отчел впечатляващ прогрес и „драматична разлика в нивото на възприятията и нагласите на работещите“.
Екипът установява, че резултатите от инцидентни и злополуки, информацията за здраве и безопасност, одитите и резултатите от анализите на риска на процеси, политиките за безопасност, както и целите, са предадени ефективно и последователно.
Висшият мениджмънт е бил ангажиран с основни ценности за безопасността, включително мисията и в оценен като пример за добро управление на безопасността.
Освен това, били отворени четири нови позиции в отдел „Здравеопазване и безопасност“ и по мнение на работниците от интервютата на CSB показват, че те са ценно допълнение.
Както видяхте, в рафинерията са постигнали впечатляващи резултати. За съжаление, обаче, създадената култура на безопасност не се поддържа.
В анкетата сред работниците, направена през 2013 г., някои казват, че
„рафинерията отново се е върнала към времето на 1999 година. Връщаме се към дните, в които не го поправяме, докато не изгори или не се взриви. Рафинерията не може да работи безопасно, когато тя се управлява от корпоративния офис. Всичко се свежда до пари и крайни срокове. Спестяваме пари, като не поправяме оборудването, така че всичко на хартия изглежда добре.“
Значение на културата на безопасност за безопасността
Заключението на доклада на CSB включва три направления:
🚩 Значителни недостатъци в културата на безопасността на процесите са допринесли за инцидентите с експозиция на сярна киселина.
Освен това Тесоро не успели да предприемат и поддържат трайни превантивни мерки за предотвратяване на големи аварии и не са изучили адекватно уроците по важните за безопасността на процеса.
🚩 Просто идентифицирането на недостатъците на културата на безопасност обаче не е достатъчно. Необходими са ефективни програми за непрекъснато подобрение.
🚩 Необходими са повече превантивни инспекции от контролните органи, за да се гарантира, че рафинериите прилагат добри практики за безопасност, за да намалят риска от злополука и големи аварии.
* U.S. Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) е независима научна разследваща агенция, която разследва инциденти и аварии с химикали. Нейната роля не е контролна, а в резултат на разследването биват съставени препоръки както към фирмата, така и към държавни организации или препоръки за промени в нормативната база.