Теориите за причинно-следствената връзка на злополуките ни помагат да разберем точно защо възникват злополуките и как различните рискови фактори си взаимодействат, за да създадат неблагоприятни резултати.
Инцидентите, събитията, които нараняват хора, повреждат имущество и оборудване, не се случват просто така. Те не са случайни действия на съдбата, които се случват изневиделица.
По-скоро злополуките са комбинация от събития, които се събират, за да създадат поток от процес, където прогресията на събитията води до отрицателен резултат, инцидент.
С правилното познаване на теориите за причинно-следствената връзка на злополуките организациите могат да прилагат проактивни мерки, за да помогнат за минимизиране на честотата на произшествията.
В тази статия ще ви запознаем с 5 от теориите за причинно-следствената връзка на злополуките.
Система теория
Тази теория системата разглежда злополуката като съставена от компонентите: човек – машина – среда.
Вероятността за възникване на злополука се определя от начина, по който тези компоненти си взаимодействат. Промените в характера на взаимодействието може да увеличи или намали вероятността за злополука.
Пример: Един опитен работник, който работи в машинен център и извършва сложни действия може да си вземе двуседмичен отпуск. Заместващият го работещ може да няма толкова голям опит с тази дейност. Тази промяна в единия компонент на системата – човекът, увеличава вероятността за злополука.
Трябва да се има предвид, че не всяка промяна в системата е толкова авна. Някои промени са толкова незабелижими, че за анализа им може да са необходими хора с различни експертни познания.
В друг пример машинен оператор бърза, защото изостава от графика. Важен за безопасността на машината елемент се разваля. Простото отстраняване на този елемент ще прекъсне работата само за пет минути, но ще увеличи вероятността от настъпване на злополука.
Подмяната на елемента ще отнеме поне час. Трябва ли операторът на премахне елемента и да продължи работата или да отдели време да го смени?
Има два варианта:
- операторът и неговият супервайзър проучват ситуацията, преценяват риска и вземат решение. Ако тяхната информация е коректна и оценката на рисковете точна, то работата най-вероятно ще бъде завършена без злополука.
- средата, в която работи операторът, е необикновено инфарктна и натискът да се свърши работата, която вече е поизостанала, е интензивен. Тези фактори са стресори, които могат да замъглят преценката при събирането на информацията, перценката на риска и вземането на решение. Ввероятността за настъпване на злополука ще нарасне.
По тази причина, пет фактора трябва да се имат предвид, преди започването на процеса събиране на информация, измерване на риска и вземане на решение:
- Изисквания на работата.
- Способностите на работещите.
- Резултатът, ако задачата се изпълни успешно.
- Загубата, ако се опита изпълнението на задачата, но е неуспешно.
- Загубата, ако задачата не се изпълни.
Тези фактори могат да помогнат на работещия да получи правилна представа преди да изпълни задачата. Това е от особено значение, когато стресори като шум, срокове или натиск от ръководството могат да замъглят преценката.
Пример от практиката
Компания, специализирана в ремонт на скъпи части, печели мащабен договор от голям производител. Компанията, обаче работи със стари ръчноуправлеми машини, които често се развалят и се изисква опит за работа с тях. Въпреки това, е поет ангажимент да се изпълни поръчка в кратък срок. Поради неопитните работници и старото оборудване, поръчката изостава. В резултат акцентът е поставен върху производителността, а процедурите за безопасност спират да се прилагат. Напрежението, причинено от големия обем работа и лошото състояние на оборудването, води до тежък производствен инцидент. В резултат компанията губи както договора, така и репутацията си. |
Епидемиологична теория
Ключовите моменти в епидемиологичната теория са:
- предсказващите характерики – конкретни фактори на работната среда или пък индивидуални характеристики на работещия;
- характеристиките на ситуацията – последици основно от фирмената култура на безопасност – отношение на ръководството към безопасността, оценката на риска, мястото на безопасността сред приоритетите в организацията и други.
Например, ако работник е податлив на натиск (индивидуална предсказваща характеристика) и той бива подложен на натиск от своите колеги (характеристика на ситуацията) да ускори действие при работа, то резултатът ще бъде увеличена вероятност за злополука.
Пример от практиката
Дж.А. е била най-новият член в товарното звено на логистична фирма с големи обеми на работа. Работничката била силно мотивирана – тя била първата назначена жена в това звено и работещите там често израствали в йерархията.. Преди започване на работа в товарното звено работещите минават двудневен курс за правилни техники за ръчна работа с тежести. Но скоро след като започнала работа, супервайзерът я извикал настрани в първия ѝ работен ден и ѝ казал:, че трябва да работи по-бързо и че техниките в курса преди това само забавят работата. В допълнение и колегите й я обвинявали, че ги бави и в един мо мент супервайзерът й казал „или бъди в крак, или се махай„. Подложена на този натиск, тя започнала да използва техниките, които използвали останалите работници. Положителните работни резултати били незабавни и Дж.А. получила множество одобрителни „потупвания по рамото“ от колегите си и похвалата за „добра работа“ от супервайзъра. След два месеца работа Дж.А. започнала да усеща постоянни болки в кръста. Накрая, един ден, докато товарела камион Дж.А. паднала от болка и не могла да стане. Не само кръстът я болял, но и краката ѝ се вцепенили. Наложило се да бъде оперирана, защото два междупрешленни диска били херниирали. |
Теория на човешките фактори
Теорията на човешките фактори свързва злополуките с верига от събития, причинени от човешка грешка. Според тази теория три основни фактора могат да доведат до човешка грешка: претоваряване, неподходяща реакция и неподходящо действие.
Ето някои примери за фактори, които могат да доведат до човешка грешка:
Претоварване
Претоварването е резултат от липсата на баланс межди капацитета на човека в дадено време и натоварването му в определено състояние.
Трябва да се има предвид, че натоварването от извършването на определени задачи, за които човекът е отговорен се допълва с натоварването от други фактори. Примери за такива са шум, лични проблеми, ниво на риска, неясни инструкции и пр.
Неподходяща реакция или несъвместимост
Как човек ще реагира на дадена ситуация може да предотврати или да причини злополука. Например ако човекът установи опасни условия, но не направи нищо, за да ги коригира, неговата реакция ще е неподходяща.
Освен това, допълнителен фактор е т. нар. несъвместимост на работното място или с други думи – неподходящото работно място. Това може да са несъответствия на работното място с човека по отношение на размери, използвана сила, протягане и други подобни фактори, които също влияят на злополуките и нараняванията.
Неподходящи задачи
Човешката грешка може да бъде резултат и от неподходящи задачи, изпълнявани от човека. Когато един работник трябва да извършва задачи, която не знае как да направи, тогава говорим и за неподходяща задача.
Пример от практиката
Компания за производство на кухненско оборудване увеличава тройно продажбите си. Това,обаче, претоварва работниците и производствената база. В отговор е добавена втора смяна за производствения персонал и се позволява неограничен извънреден труд за най-опитния персонал. Скоро след това, в компанията започват увеличаване на злополуките и нараняванията. По време на разследването, отговорното лице по здраве и безопасност отбелязва, че човешката грешка е постоянния фактор в злополуките поради:
|
Теория на Питърсън
Теорията на Питърсън за злополуките представлява разширение на теорията на човешките фактори.
В този модел претоварването, ергономичните капани или грешното решение водят до човешка грешка.
Грешното решение може да бъде осъзнато и базирано на логиката или може да бъде неосъзнато. Варианти на натиск като крайни срокове, натиск от колеги и финансови фактори могат да доведат до опасно поведение. Друг фактор, който може да повлияе на решението, е синдромът „На мен това няма да се случи!“.
Грешката в системата е важен допълнителен елемент в теорията на Питърсън. Първо, тя показва наличието на причинна връзка между мениджърските решения или поведение и безопасността. Второ, тя въвежда мениджърската роля в превенцията на злополуките, както и по-широки идеи за безопасност и здраве при работа.
Ето няколко варианта, при които в системата може да се появи грешка, съгласно теорията на Питърсън:
- Ръководството не е създало подробна политика по безопасност.
- Правата и отговорностите по безопасност не са ясно определени.
- На процедурите по безопасност като измервания, проверки, коригиращи действия и разследвания не се гледа сериозно.
- Работещите не се обучават достатъчно по безопасност.
Пример от практиката
Случаят е във фирма, занимаваща се с птицепроизводство, свързано с много ръчни дейности, използване на остри инструменти, монотонна работа с повтарящи се движения. Фирмата е водеща в областта на безопасност и здраве при работа и дори има награди за това. Ето защо, ръководството е шокирано, когато срещу тях започва разследване във връзка със заболяване на над 50 работещи от карпален тунелен синдром. След дълго разследване и купища документи, внезапно, фирмата предлага солидно финансово обезщетение на ищците. Оказва се, че във фирмата дейностите по управление на безопасността и здравето при работа са делегирани само на едно отговорно лице см ного голям опит. След като поема и ангажимент, свързан с браншовата организация, той намалява контрола върху работниците, разчитайки, че въведените мерки са достатъчно стабилни. Работниците бързо осъзнават липсата на контрол и започват да не спазват въведените процедури и правила. По това време и се увеличава заболеваемостта от карпален тунелен синдром. |
Теория на доминото на Хайнрих
Вероятно сте играли с домино, като сте бутали една от плочките и сте наблюдавали как всяка следваща пада. На същия принцип е и теорията на Хайринх за причинно-следствените връзки при злополуките.
Според Хайринх, има пет фактора, които могат да бъдат обобщени по следния начин:
- Произход и социална среда – отрицателните черти на характера на хората могат да бъдат причина те да се държат по опасен начин, като това може да се наследява или да се придобива в резултат на социалната среда.
- Грешка на човека – отрицателните черти се проявяват (дали по наследство или придобити) поради това, че хората се държат по небезопасен начин или поради наличието на опасни условия.
- Небезопасен акт/механична или физическа опасност – небезопасните действия, извършени от човека и механичните или физическите опасности са предите причини за злополуките.
- Злополука – обикновено, инцидентите, които завършват с нараняване, са свързани с падане или удар от движещ се предмет.
- Нараняване – типичните наранявания в резултат на злополука са разкъсвания (срязване) или счупвания.
Теорията на Хайринх има две основни точки:
(1) Нараняванията са причинени от действието на предхождащите фактори
(2) премахването на централния фактор (опасно действие/ опасни условия) обезсилва действието на предишните фактори и по този начин се предотвратява инцидента и нараняването.
Пример за прилагане на Теорията на Хайринх
Компания за строителни материали е дистрибутор на дървен материал, тръби и цимент, като клиентите им са предимно малки фирми. Клиентите дават поръчките в офиса и след това с камион минават през съответния склад, за да бъдат натоварени. Повечето поръчки са малки и трябва да бъдат натоварвани на ръка. Материалите,обаче, са обемисти и трудни за хващане. В течение на годините, мениджмънтът забелязва увеличаване на малките инциденти в склада по време на лятото. По принцип, нараняванията са дребни – порязвания, ожулвания и натъртвания. Обаче, през последното лято е имало сериозни инциденти с нараняване на гърба, от които са произтекли повече разходи и проблеми с персонала. Оказва се, че през летните месеци, облеклото и изискваните лични предпазни средства създават дискомфорт на персонала и работещите не ги използват. В резултат през летните месеци се наблюдава увеличаване на инцидентите. Тъй като преди това те са били малки, мениджмънтът не им е обръщал внимание. Вероятно е било неизбежно това до доведе до по-тежки злополуки. За да предотврати повтарянето на епидемията от наранявания през лятото, мениджмънтът прилага теорията на доминото, като премахва коренната причина – неизползването на личните предпазни средства от персонала през лятото. |